看普通门诊也能报销啦！隆回城乡居民医保惠民新政策
隆医保发〔2020〕4号
关于印发《隆回县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知

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来源丨隆回医疗保障

各乡镇人民政府、街道办事处，县直机关，全县各门诊定点医疗机构：

现将《隆回县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
 
隆回县医疗保障局
隆回县财政局
隆回县卫生健康局2020年2月3日

隆回县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则
 第一章 总则
第一条 为规范城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）门诊医疗管理，提高普通门诊医疗保障水平，根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）和《邵阳市城乡居民基本医疗保险普通发票门诊统筹实施力案》（邵医保发〔2019〕17号）精神，结合我县实际，制定本细则：
第二条 城乡居民医保普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”）的总体要求是：完善城乡居民医保制度政策体系，逐步提高门诊医疗保障水平，调整优化基金支出结构，发挥医疗保险对医疗资源的调控作用，拓宽基本医疗保险保障功能，合理引导城乡居民到基层医疗机构就诊，促进形成“基层前诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的局面。
笫三条 普通门诊统筹的工作目标是：2020年起全面取消个人（家庭）账户，统一实施普通门诊统筹制度，实行按人头付费方式，稳步提高城乡居民门诊保障水平，依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。
第四条 普通门诊统筹基本原则是：坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；坚持定点管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。第五条 本实施细则适用于在本县行政区域内参加城乡居民医保的居民和普通门诊统筹定点医疗机构（以下简称“门诊定点医疗机构”）第二章 基金分配
第六条 普通门诊基金在城乡居民医保基金中提取，以县为单位统筹管理，县医疗保障局负责普通门诊统筹基金的预算、分配，实行单独列帐管理、单独统计。
第七条 普通门诊统筹基金用于支付参保居民在门诊定点医疗机构就诊发生的政策范围内普通门诊医疗费用和基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费。
第八条 普通门诊统筹基金按当年城乡居民医保基金总额的10%预算安排。
第九条 普通门诊基金按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、超支合理分担”的原则，在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式改革。
1.门诊统筹基金按每人12元的标准预留家庭医生签约服务费和按门诊统筹基金总额的20%预留风险调节基金后，以乡镇为单位按当年实际参保人数分配至乡镇卫生院，乡镇卫生院按40%留存门诊统筹基金，余下的60%按实际参保人数分配给定点村卫生室。
2.门诊统筹基金实行按月据实结算，结余滚存下月。超支部分以考核为依据，政策性亏损由医保（风险调节基金）与定点医疗机构按6：4比例分担，非政策性亏损由定点医疗机构承担。
第十条 门诊定点医疗机构在正常诊疗业务范围内，超过总额控制指标时，可申请使用风险调节基金。使用风险调节基金时，门诊定点医疗机构提出书面申请，报县医疗保障局批准，调节基金使用量不得超过该定点医疗机构当年费用控制总额的20%。定点医疗机构年度内发生以下情形的，不得申请使用风险调节基金：
1.发生不规范诊疗服务行为的；
2.发生冒名顶替报销门诊补助的；
3.发生串换药品、诊疗项目、医用材料行为的；
4.发生弄虚作假、伪造医疗文书或处方骗取套取普通门诊基金的；
5.发生其它违反医保政策制度、操作规程行为的；6.考核不合格的。第三章 保障待遇及支付范围
第十一条 保障待遇。普通门诊基金支付范围内医疗费用最高不超过每人每年600元（每人每日不超过60元），不设起付线，医保支付比例70%，最高支付金额不超过每人每年420元（每人每日不超过42元）。

第十二条 支付范围。参保居民在门诊定点医疗机构就诊，发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊基金支付范围：
1.村（社区）卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务(含基本药物、中医药、民族医药)；
2.乡镇卫生院按照分级诊疗服务功能定位提供的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药)）；
3.参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包中基本医疗保险应支付费用（每人每年12元）；
第十三条 下列情形不纳入普通门诊统筹基金支付范围：
1.在非门诊定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
2.超出最高支付限额的门诊医疗费用；
3.基本医疗保险“三个目录”以外的费用；
4.享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；
5.已纳入基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救费用；
6.意外伤害门诊医疗费用；
7.应当从工伤保险基金中支付的；
8.应当由第三人负担的；
9.应当由公共卫生负担的；
10.门诊定点医疗机构药品招标网外采购或没有统一集中配送的药品。
第四章 就诊结算补助程序
第十四条 参保居民应选择门诊定点医疗机构就诊和申请补助，在非门诊定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予补助。
1.参保居民在缴纳基本医疗保险费时，可按就近原则自愿选择一家定点卫生室、乡镇卫生院作为其门诊定点医疗服务机构，原则上一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院（不具备定点条件的除外）为其门诊定点医疗服务机构。参保居民未办理变更登记的，自动续期。
2.参保居民在门诊定点医疗机构就诊时，必须出示身份证明（社会保障卡或医保卡、居民身份证或户口簿），按要求在有关结算单据（或村卫生室门诊合账）上签名认可，并留下联系电话。
第十五条 门诊定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检査、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。定点村卫生室建立统一门诊台账，做到看病有登记、用药有处方、收费有收据、转诊有记录，为参保患者提供合理、必要、优质的医疗服务。
第十六条 参保居民在门诊定点医疗机构就诊，只需交付自负部分门诊医疗费用，门诊定点医疗机构按规定结算并垫付补助资金。
第十七条 定点乡镇卫生院按月向县医疗保障事务中心申报门诊补助资金；定点村卫生室按月向乡镇卫生院申报门诊补助资金，乡镇卫生院按月统一集中到县医疗保障事务中心审核报账。
第十八条 门诊定点医疗机构补助资金经县医疗保障事务中心审核后，将应支付的补助资金拨付至乡镇卫生院医保专户；乡镇卫生院在7个工作日内将补助资金支付至定点村卫生室门诊统筹补助资金专户。医保经办机构每季定期向主管部门上报各定点医疗机构门诊统筹资金使用情况。
第十九条 家庭医生签约服务团队签约的基础服务包应由医保支付的经费，由卫健、医保联合验收审核后据实支付。第二十条 定点村卫生室应在当地银行开设门诊统筹补助资金专户,并报县医疗保障事务中心备案。第五章 定点管理
第二十一条 门诊定点医疗机构按照医疗机构自愿申请、乡镇卫生院审查、县医疗保障局批准的程序认定。有效期暂定一年。
第二十二条 门诊定点医疗机构的范围包括：符合医保准入条件的乡镇卫生院、卫生所、村（社区）卫生室。
第二十三条 定点村（社区）卫生室的认定，按照合理布局、方便群众、利于管理、逐步铺开的原则，在符合条件的村（社区）卫生室（含卫生所）中择优认定，一个行政村（社区）只申报一个定点卫生室，优先考虑设在村级活动中心的村卫生室。
第二十四条 申请门诊定点医疗机构的村（社区）卫生室必须符合以下基本条件：
1.具有《医疗机构执业许可证》《组织机构代码证》，并经卫健部门村卫生室标准化建设验收合格；
2.具有2名以上医护人员，医务人员必须取得执业医师或执业助理医师资格，或取得乡村医生执业证书，并已在县卫健部门注册，年龄不超过65周岁；护理人员取得护士执业资格并注册；
3.无《医疗机构执业许可证》转让、承包或委托经营；
4.药品采购必须在政府指定的网上平台进行采购或统一集中配送，实行药品零差率销售；
5.承担辖区内的公共卫生服务工作和其它相应的责任和义务，服从统一管理；
6.具备信息化建设的基本条件，按照信息化建设的要求，开通互联网，购置必要的电脑、打印机等设备设施，并承担相关费用；
7.遵守城乡居民医保政策制度。第二十五条 门诊定点医疗机构认定后，县医疗保障局向社会予以公布。第六章 组织实施
第二十六条 强化部门协作，县医疗保障部门负责牵头推进实施城乡居民医保门诊医疗保障政策，研究制定具体实施细则，及时推动解决工作中遇到的新矛盾、新问题。卫生健康部门要进一步强化基层医疗服务能力建设，督促指导基层医疗卫生机构提升医疗卫生服务水平，加强疾病综合防治管理，结合县域内医共体建设，显著提高基层疾病诊治水平。财政部门切实保障必要的工作经费，确保打击欺诈骗保奖励
政策的落实到位。相关部门要密切配合，保障基层医疗卫生机构常见病、慢性病治疗必需的人化管理。门诊定点村（社区）卫生室由乡镇卫生院统一管理，合理承担普通门诊有关工作任务。
第二十八条 鼓励按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，适时调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务价格比价关系，支持基层医疗卫三十条 结合门诊医疗保障政策的实施，进一步完善家庭医生签约服务管理办法，依托基层医疗卫生机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账，并由家庭医生团队承担基础服务包和个性化服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理服务，充分发挥家庭医生在居民健康管理和医保付费控制中的作用。
第三十一条 加快推进普通门诊统筹信息化建设，提高信息化管理水平，进一步完善医保信息化监管功能，实现医保智能监管平台全覆盖，实现定点医疗机构与医保经办机构联网结算。第三十二条 坚持正确的舆论导向，大力宣传完善城乡居民医保门诊保障政策的重要意义，及时准确解读具体政策和经办服务流程，提升广大参保居民的知晓度，合理引导患者在基层医疗卫生机构就医。第七章 监督管理
第三十三条 县医疗保障部门负责门诊定点医疗机构的监督管理，组织制定实施考核办法、奖惩机制，实行动态管理。
第三十四条 县医疗保障事务中心与门诊定点医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议，将普通门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、药品集中带量购销情况、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等纳入医疗服务协议，并按协议实施监督管理。医疗服务协议报县医疗保障局批准、市医疗保障局备案后实施。
第三十五条 建立公示制度。定期公布门诊定点医疗机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况；公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。
第三十六条 建立监督、考核制度。加强对门诊定点医疗机构的监督管理，落实稽查制度，定期考核制度。对考核成绩优秀的，给予表彰奖励；对考核不合格的，予以通报批评，或取消其门诊定点医疗机构资格。
第三十七条 建立举报奖励制度。县医疗保障局公布举报电话,按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（湘医保发〔2019〕203号），对举报人按
查实欺诈骗取医保基金的2%-5%给予奖励。
第三十八条 参保居民欺诈骗取门诊统筹基金的，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
第三十九条 对定点医疗机构及其医务人员违反普通门诊统筹政策规定的处理。
1.不认真核实身份，造成冒名顶替的，一经查出，违规补助资金由门诊定点医疗机构承担，并处违规补助金额三倍的罚款；
2.不按规定补偿，将不属于补助范围的药品、诊疗项目、材料纳入补助，或串换为补助范围内的药品、诊疗项目、材料进行违规补助的，补助资金由门诊定点医疗机构承担，并处以违规金额三倍的罚款；
3.门诊定点医疗机构发生二次违规补助或二次违反门诊统筹政策制度行为的，取消其定点资格，二年内不得申请定点；
4. 弄虛作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；取消定点资格；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。第四十条 医保管理经办人员在门诊统筹工作中的违法违纪行为，依法依规追究相关责任人的责任。第八章 附则
第四十一条 本细则自2020年1月1日起实施，试行一年。此前城乡居民医保实施方案与本细则有抵触的，以本细则为准。